《三明医改启示录》第三集:医保引擎推动三明医改

摘要: 医保是“三医联动”的“牛鼻子”,改革要先改医保。在医改中,三明市坚持问题导向,充分发挥医保杠杆调节作用,把节约的医药总费用用于提升医疗服务价格及对居民、职工的医保补偿能力,实现三明医改的“腾笼换鸟”。

10-08 03:46 首页 健康三明
点击上方“健康三明” 可以订阅!

医保是“三医联动”的“牛鼻子”,改革要先改医保。在医改中,三明市坚持问题导向,充分发挥医保杠杆调节作用,把节约的医药总费用用于提升医疗服务价格及对居民、职工的医保补偿能力,实现三明医改的“腾笼换鸟”。

(记者 马岩):“让群众看得起病,让群众看得好病,除了降药价,还得有兜底的办法,那就是医保必须保障有力。”

今年54岁的陈垂坦是尤溪县坂面镇肖坂村人,他性格开朗,谈吐清晰,很难看出是一个得过脑瘤,开过颅的重病患者。2015年,陈垂坦被诊断患上脑瘤,分别在福州、上海等地实行三次开颅手术,光2015年的医疗总费用就达到313000多元。这其中,基本医疗保险给他报销了10万元,第三次精准补偿给予了4万多元补助,大大减轻了老陈的看病负担。

尤溪县坂面镇肖坂村村民 陈垂坦:“政府政策非常好,减轻我们病人的负担,让我们能看得起病。”

第三次精准补偿是在我市基本医疗保险统筹基金年度有结余的情况下,对当年度医疗总费用超过10万元的大病患者给予的补助。2016年,全市共拿出3300多万元对1200多人实施第三次精准补助。这样的情况,放在医改以前,别说进行第三次补偿了,就连第一次基本报销能不能得到保障还是一个未知数。

(同期声)三明市医疗保障基金管理中心主任 徐志銮:“2010年亏损了1.43个亿,11年职工医保亏损了2.08个亿,主要的原因是我们三明医保出现了收不抵支,财政又非常困难,没办法兜底。”

严峻的现实倒逼我市进行医疗卫生体制改革,三明医保管理体系改革打出的第一个组合拳就是把医保基金从县级统筹向市级统筹提升。同时,将城镇居民医保和新农合整并为“城乡居民医保”,在全国率先实施 “三保合一”,改变医保基金使用效率低、重复保险以及保障不公等问题。

(同期声)市医保中心待遇审核科副科长 陶庭孙:整合之后,把农村的新农合跟城镇的居民的政策统一了,做到三统一。一个是统一缴费时间,统一缴费标准,统一医保政策待遇。

与此同时,我市整合24家新农合、城镇职工基本医保、城镇居民基本医保经办机构,成立三明市医疗保障基金管理中心,集中了药品、医疗服务价格、医保这三个公立医院经济运行的主导要素,改变医保“九龙治水”的局面。

医保中心还增加了医疗稽核管理等职能,对医保基金运行进行有效地监管。从市医保中心医疗稽核科的监控视频上,哪家医院某位医生开了什么药,合理不合理,都可以进行实时的监督。如这条女性患者使用前列腺药物的信息,就存在冒卡使用的嫌疑。

(同期声)市医保中心医疗稽核科科长 林集焕:“通过建立在线监控系统,对定点医疗机构医疗服务行为的信息跟踪、监控,促进医疗机构合理检查、合理治疗,合理用药,减少医保基金浪费,提高医保基金的使用效率。”

我市医保管理体系改革打出的这套组合拳,有效堵浪费、控费用,扭转了医保基金收不抵支的状况。医改五年多来,全市医保基金总共节余3.73亿元。结余下来的医保基金除了用于提升医院医务性价值,还可以提高城乡居民、城镇职工基本医疗保险报销比例,并通过特殊门诊救助、住院救助、第三次精准补助等方式,解决困难群众因病致贫、因病返贫问题。

(同期声)三明市医保中心主任 徐志銮:“城镇职工改革前人均次均自付住院费用1818元,到去年底人均自付费用1645元,约下降173元。从城乡居民来看,过去个人自付费用2194到去年底1667,下降527元,老百姓受益。”

统计数据显示:医改后,我市城镇职工医保实际报销比例约为69%,高出全国10多个百分点。城乡居民医保实际报销比例约为50%,均高于全国平均水平。三明市患者疾病负担远低于全国乃至福建省的平均水平,老百姓切实从医改中获得了实惠。

医务人员是公立医院提供医疗服务的核心力量,如何保证广大医务人员有尊严,能体面地工作?三明医改探索实施公立医院院长和医生目标年薪制。那么,医生年薪制又是如何实施的呢?请继续关注《三明医改启示录》。


健康三明

微信号:smwjw168

长按识别二维码关注我们

首页 - 健康三明 的更多文章: